miejscowość, data

nazwa i adres organu

WNIOSEK

o udostępnienie informacji o środowisku

Na podstawie art. 8, art. 9 ust. 1 i art. 12 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. nr 199, poz. 1227, z późn.zm.), proszę o udostępnienie ..... (opisać jakich dokumentów / informacji żądamy).

Na podstawie art. 15 ust. 1 ww. ustawy wnioskuję o udostępnienie ww. informacji w formie ..... (np. papierowej, elektronicznej) i przesłanie jej na adres .... (jeśli wnioskujemy o informację w formie elektronicznej można podać adres mailowy).

podpis