miejscowość, data

nazwa i adres organu

WNIOSEK

o udostępnienie informacji publicznej

Na podstawie art. 2 ust. 1 i art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198 z późn.zm.), proszę o udostępnienie ..... (opisać jakich dokumentów / informacji żądamy).

Jednocześnie, na podstawie art. 14 ust. 1 ww. ustawy, wnioskuję o udostępnienie ww. informacji w formie ..... (np. papierowej, elektronicznej) i przesłanie jej na adres .... (jeśli wnioskujemy o informację w formie elektronicznej można podać adres mailowy).

podpis